LA SUPERVISIONE IN PSICOTERAPIA

FRANCISCO MELE

Definizioni

Umberta Telfener scrive: “E’ stata chiamata supervisione la relazione tra una persona più esperta e un individuio in training. Si tratta di quella situazione in cui l’esperto costruisce con lo studente una serie di contesti educativi per connettere insieme gli aspetti comportamentali (il fare), quelli teorici (il saper fare), quelli emotivi (il saper essere), condividendo una cornice che contenga questi diversi livelli (la condivisione di una visione del mondo e di obiettivi condivisi). In un’ottica costruttiva la supervisione è considerata una coordinazione di pensieri e azioni all’interno di un contesto e di una definizione (di scopi e obiettivi) ugualmente condivisa”.

John Burnham (1993)
propone di chiamare la supervisione Parivisione. L’autore è contrario alla presenza di una persona che occupa una posizione super partes; la Parivisione è un processo di riflessione paritario. I partecipanti sono coinvolti in un’azione congiunta che sfrutta la “consapevolezza dei partecipanti stessi” : La supervisione classica si basa sulla pre-occupazione, e quindi sull’assunzione di responsabilità, da parte del supervisore della terapia. Sempre di più – sostiene Burnham – si tiene conto di un tipo di supervisione condiviso.

Supervisione o analisi di controllo

Il concetto “analisi di controllo” di origine lacaniana – diventato poi nell’uso semplicemente “controllo” – ha creato alcuni equivoci e differenziazioni con il termine “supervisione”.
Grinberg (1989) scrive:
“Si parla di supervisione e di controllo. Il termine supervisione suggerisce qualcosa che viene dall’alto, che tende prevalentemente a mostrare l’aspetto educativo; il termine controllo, invece, suggerisce l’idea di qualcosa più connesso cfon il controtransfert del terapeuta. Penso che valga la pena rivalutare questo aspetto perché può portare a vedere il processo di supervisione come qualcosa di persecutorio. Che connotazioni ha questo aspetto dal punto di vista istituzionale e quali difese crea?.(…) Controllo è un termine derivante dal tedesco Kontrolle, che significa ispezione o supervisione (…) Il termine “supervisione” sembra eliminare la sfumatura superegoica e persecutoria che era stata al termine controllo”.
In psicoanalisi, si va in supervisione dopo aver finito l’analisi didattica e quindi si comincia a fare l’analista.
Grinberg segnala che la supervisione3 comprende tre figure che agiscono nel processo: il terapeuta, il supervisore, il paziente. Altri hanno considerato il “rombo clinico” della supervisione costituito dal terapeuta, dal supervisione e dall’Istituto,
nel nostro caso da Iefcos, a cui dobbiamo aggiungere un altro elemento, cioè l’istituzione ospitante, il CeIS:
Si era creato un conflitto fra famiglia, terapeuta e CeIS, quando, in una seduta, la terapeuta aveva ripetuto una domanda della madre di un ragazzo che era in comunità: “E’ vero che in comunità circola la droga?”; lei risponde a sua volta con l’ipotesi se fosse vero che circola la droga; la madre prende la domanda come un’affermazione – “è vero che circola la droga” e riferisce a sua volta questa preoccupazione nel gruppo di aiuto-aiuto del CeIs. Questa informazione sbagliata scatena il panico fra gli altri genitori, il capo gruppo la riferisce al responsabile dell’associazione famiglie e questo mi chiama per indagare sull’affermazione della terapeuta. Dopo incontri e discussioni, si è riusciti soltanto in parte a ricucire un rapporto di collaborazione fra i differenti servizi, perché questa notizia era arrivata anche al direttore della comunità dove il ragazzo era residente e aveva scatenato un terremoto.
E’ evidente che il CeIS – istituzione opsitante – funziona da contesto nell’ambito dello svolgimento della terapia in questione.

In psicoanalisi – sostiene Sergio Contardi – la fine dell’analisi per un paziente non è costituita dall’identificazione con l’analisista, ma con l’analisi stessa.
Nel caso dell’analisi didattica, il futuro analista si identifica con l’atto analitico, venendosi a sviluppare il desiderio dell’analista.
Contardi (2002) afferma:
“L’analista in formazione chiede che l’Altro si faccia garante del suo atto. Il suo transfert consiste nel supporre nell’Altro un sapere che lo legittimi nel suo dire analitico”.
La fine dell’analisi consiste inoltre nella destituzione del “soggetto supposto sapere”, che per il paziente è l’analista, ma per noi è il supervisore.

La supervisione dal punto di vista cognitivista

Da una prospettiva cognitivista, Nicola Butera e oberta. Zaratti, scrivono che

1 – La relazione di supervisione è un processo interattivo ricco di tonalità emotive le cui componenti sono:
il terapeuta, il supervisore, la relazione: entrambi cooperano alla costruzione di un contesto di reciprocità all’interno del quale

narra del paziente, della terapia e dei problemi che incontra;
spiega, addestra all’autosservazione, favorisce la comprensione delle regole di funzionamento del terapeuta;
autosserva se stesso nello svolgimento del proprio lavoro;
il terapeuta può trovare ri-trovare il percorso per comprendere le regole che guidano la coerenza e la costruzione dei significati che ha dato e dà alla sua narrazione e, quindi, come costruisce la terapia;
il supervisore può trovare ri-trovare il percorso per comprendere le regole che guidano la coerenza e la costruzione dei significati che dà alla narrazione del terapeuta e, quindi, come costruisce la supervisione.

2 -. Attraverso la costruzione ri-costruzione dell’esperienza e del suo significato,
ovvero

* ricostruire la conoscenza che il terapeuta ha della terapia, del paziente e del proprio modo di essere all’interno della relazione terapeutica;
* riorganizzare, ricostruire la conoscenza che il supervisore ha della terapia, del terapeuta e del proprio modo di essere all’interno della relazione di supervisione;

3 – si raggiunge

maggiore conoscenza e ri-conoscenza delle proprie competenze;
innovazione, creatività, cambiamento emotivo, cognitivo e, di conseguenza, del modo di agire del terapeuta e del supervisore;
migliore conoscenza di sé.

Il filosofo Jurgen Habermas differenzia quattro tipi di agire: l’agire comunicativo; l’agire drammaturgico; l’agire regolato da norme; l’agire strategico.
L’agire comunicativo riguarda le interazioni nelle quali tutti i partecipanti sintonizzano reciprocamente i loro progetti individuali e perseguono i loro fini.

Tipi di supervisione dalla prospettiva sistemica

Tre autori americani, S. Mc Daniel, T. Weber e I. Mc Keever, differenziano diversi tipi di supervisione :

A)La supervisione strutturale:

Tiene conto dell’approccio sistemico relazionale sviluppato da S. Minuchin, che si prefigge di “insegnare delle tecniche terapeutiche finalizzate al cambiamento strutturale della famiglia ed aiutare il terapeuta a trovare un modo personale di utilizzarle” Il supervisore si pone come “guida” ed insegna delle tecniche “dirigendo” il terapeuta che a sua volta dirige i genitori che a loro volta dirigono i figli.
Si tratta di una gerarchizzazione dei ruoli, finalizzata a trasferire i problemi transazionale del sottosistema S.V.-T (Supervisione –Terapeuta) poiché la loro risoluzione ‘ritornerà alla famiglia’”.

B)La supervisione strategica:

considera i sintomi come il risultato della applicazione di soluzioni inadeguate a problemi comuni. Il supervisore viene chiamato consulente; interviene “solo nei momenti in cui stanno emergendo dei problemi, lasciando al terapeuta la conduzione della terapia”.
Allo stesso modo il terapeuta interviene per bloccare soluzioni inadeguate, delegando alla famiglia le decisioni pù importanti.

C) Supervisione basata sul concetto di famiglia di origine:

alla fonte c’è la teoria trigenerazionale di M. Bowen che vede nei sintomi il risultato di conflitti irrisolti trasmessi attraverso più generazioni. Il terapeuta e il supervisore vengono visti come allenatori; si utilizza il genogramma come strumento fondamentale per comprendere le tre generazioni analizzate.
Anche il terapeuta deve confezionare il proprio genogramma, nella misura che ha compreso la propria famiglia può lavorare con le famiglie in terapia.

D) La supervisione esperienziale:

“finalizzata alla crescita del terapeuta, prevede poco apprendimento diretto e descrive il supervisore come partner, capace di porsi al fianco del terapeuta durante tale processo.
Secondo Maurizio Andolfi il supervisore ha la funzione del “provocatore”, per “far cambiare una situazione all’interno di quelle regole di relazione che l’hanno mantenuta nel tempo”,
L’azione controprovocatoria del terapeuta serve a bloccare la tendenza del sistema famiglia a “risucchiare” il terapeuta nei propri abituali modelli di interazione impedendo, quindi, il cambiamento.

Le fasi nel lavoro di supervisione

Anna Cotugno descrive le sei fasi nel lavoro di supervisione elaborate da H.A. Liddle e R.C. Schwartz (1983):

valutazione generale della competenza del soggetto:
“specificazione ed identificazione della gamma di capacità relazionali e di emozioni, di risorse e di flessività del terapeuta”;

considerazioni della pre-seduta:
spazio in cui tracciare gli obbiettivi specifici per la famiglia e gli obbiettivi specifici per il terapeuta.

considerazioni durante la seduta:
riguarda il momento degli interventi da parte del terapeuta

indicazioni per gli interventi di supervisione:
dopo aver osservato la seduta, il supervisore interviene in tre modi, attraverso il citofono; per mezzo della consultazione (discussione tra supervisore e terapeuta), con un’entrata (il supervisore entra nella seduta in corso e prende la direzione della terapia);

decisione relativa all’intervento:
il supervisore può valutare l’impatto sul sistema terapeutico;

considerazioni post-seduta:
vengono esaminati i diversi interventi e l’andamento della seduta considerati in rapporto agli obiettivi prefissati.

L’autrice riporta un passaggio di Cancrini che in riferirimento all’intervento di terapia e/o supervisione constata che “la novità con cui ci si confronta è quella di un individuo o di un gruppo di individui che organizza la sua esperienza (e interpreta la realtà) in un modo diverso: gli stessi dati dell’esperienza vengono utilizzati differentemente se particolari che prima erano irrilevanti, divengono decisivi, se frasi, gesti, fatti, evocano nuovi pensieri e ipotesi. Ma questo cambiamento non si limita al contenuto. Infatti, il soggetto vive la nuova e straordinaria esperienza di muoversi da una convinzione all’altra; egli diviene consapevole della relatività dei vari punti di vista, dell’impossibilità di aderire una volta per tutte ad un’unica interpretazione della realtà. Questo tipo di esperienza può essere ripetuto più di una volta nei termini di contenuto e di tipo di apprendimento; ciò che non può essere ripetuto è la sua parte più significativa: la scoperta della relatività di una propria prospettiva…”

Cambiare le regole del gioco

Uno degli obbiettivi principali della terapia familiare è quella di cambiare le regole del gioco di un sistema disfunzionale che ha come conseguenze la sofferenza di uno o più componenti della famiglia. Cambiare le regole del gioco significa toccare i punti sensibili di un potere che circola all’interno della famiglia dalla persona apparentemente più forte a quella che sembra malata e debole. L’obbiettivo allora è quello di scardinare un’organizzazione e un potere che provoca sofferenza negli altri. Di solito nelle famiglie disfunzionali nessuno può considerarsi vincitore, si crea comunque una forte resistenza al cambiamento. Una delle tecniche – se la famiglia va in terapia – è quella di neutralizzare l’azione del terapeuta attraverso tecniche di inglobamento, di squalifica, di seduzione e così via. In questo contesto il ruolo del supervisore dietro lo specchio si definisce come un forte contropotere non avendolo in campo direttamente, la famiglia non è mai in grado di capire la strategia del supervisore, stare dietro lo specchio aumenta notevolmente il potere del supervisore. In questo processo terapeutico il terapeuta sembra funzionare come una specie di alfiere in prima linea; ma non è garantito che il terapeuta sia un convinto sostenitore della strategia del supervisore; se entra a far parte deel sistema familiare, può diventare paradossalmente un difensore della famiglia nei confronti di un supervisore che “vuole farle del male”.
Valga in tal senso l’esempio di Clelia, la terapeuta della famiglia Ferrara, che aveva difficoltà a chiedere alla coppia genitoriale notizie sulla loro vita sessuale, temendo di essere invadente e priva di pudore. Ho dovuto capire perché la tirocinante non voleva fare questo genere di domande; dopo alcune insistenze, la ragazza mi dice di provare una certa difficoltà a tale proposito; non me ne rivela i motivi profondi che la riguardano. Sarò io a porre le domande in questione alla coppia facendo proseguire la terapia; emerge dalle loro dichiarazioni che da quindici anni non hanno più rapporti. Dopo questo inizio che ha aperto la strada alla storia del vissuto dei due, essi riescono a parlare del loro problema e addirittura la donna rivela di essere gelosa del marito, soprattutto quando escono insieme e lui guarda altre donn; uno dei motivi per cui non voleva uscire di casa, è anche questo della gelosia.
Quanto ai problemi denunciati dall tirocinante sul piano sessuale, senza tuttavia specificare di che cosa si trattasse circa il suo ambito personale, io non ho richiesto alla ragazza quali fossero tali difficoltà, dal momento che il supervisore non è il terapeuta del tirocinante; questo punto cieco, doverosamente da me rispettato sul piano professionale, dovrà essere affrontato dalla tirocinante stessa per arrivare ad essere una brava terapeuta; per quanto riguarda il supervisore, il limite derivante dall’ignoranza della situazione personale in cui si trova l’allievo comporta una ulteriore difficoltà da parte del supervisore: dovrebbe egli conoscere la storia privata del tirocinante o rinviare questo problema ad una terapia individuale che il soggetto dovrà effettuare in altro ambito? Qui si contrappongono due posizioni teoriche. Alcuni dicono che il tirocinante dovrà fare terapia prima di diventare terapeuta, altri ne sostengono l’irrilevanza.
L’atto della supervisione ha comunque un effetto sulla personalità del terapeuta. Come definiamo questo effetto? Terapeutico oppure pedagogico? I confini fra i due effetti è assai labile. Il fatto che la terapeuta Clelia dopo alcune sedute riesca a entrare di più nella vita sessuale della coppia è indice che lei ha superato il suo problema personale, oppure si tratta soltanto di un apprendimento eseguito per obbedienza al supervisore, senza nessuna ricaduta nella struttura della propria personalità? Se la terapeuta ha superato il suo problema personale, vuol dire che l’atto della supervisione è stato un atto terapeutico; se non ha superato tale problema, si è trattato di un atto pedagogico, cioè di ammaestramento.

Circa il tema dello scardinamento del potere della famiglia Ferrara, abbiamo toccato alcune tappe del percorso terapeutico, al quale rimandiamo nella parte relativa alla trattazione del caso della famiglia Ferrara.

La supervisione di gruppo

Nel libro “La luna del pozzo” Luigi Cancrini riporta la sua esperienza di supervisione in una comunità terapeutica per psicotici, la “Rêverie” di Roma. L’autore propone la sua posizione su malattie insidiose come le schizofrenie, che sembrano lasciare poco spazio a interventi psicodinamici. Nei confronti delle psicosi la comunità scientifica chiede all’approccio psicodinamico una maggiore giustificazione a livello di applicazione e di conoscenza; proprio rispondendo a questa esigenza Cancrini ha intrecciato la teoria psicoanalitica con il modello sistemico-relazionale, mettendo a punto la triade individuo-famiglia-gruppo come i tre sistemi inscindibili per la comprensione, la diagnosi e la cura delle patologie o dei disturbi psicopatologici.
L’impianto metodologico di questa posizione si avvale di autori come Gregory Bateson, Jean Haley, Murray Bowen, Margaret Mahler, Wilbur R. Bion, Harold F. Searles e Otto Kernberg. Di Kernberg, in particolare, Cancrini applica il concetto di fissazione di controtransfert, strumento valido per individuare le aree cieche nell’elaborazione del materiale offerto dal paziente in risonanza con certe aree della struttura psichica del terapeuta. Focalizzare l’attenzione da parte del supervisore sul controtransfert del terapeuta – inteso come le sue reazioni inconsce nei confronti delle proiezioni del paziente e della famiglia – diventa un’azione illuminante sull’atto terapeutico; attraverso il lavoro di supervisione, il terapeuta, il paziente e l’ambito della terapia vengono protetti dalle dinamiche di empatìa regressiva proprii di contesti ad alto livello di conflittualità.
Cancrini sostiene che, attraverso la supervisione del team terapeutico realizzata secondo i suoi criteri, si può elaborare e superare la fase di fissazione di controtransfert – cioè la rigidità dei meccanismi di difesa da parte del terapeuta – che nella terapia può creare delle situazioni di arresto e addirittura provocare degli effetti negativi sui tre sistemi in oggetto, individuo-famiglia-comunità.
Il lavoro di supervisione di gruppo che l’autore ha sperimentato coinvolge tutti gli operatori della comunità terapeutica, mettendo in risalto le dinamiche del singolo paziente e della sua famiglia nei confronti del terapeuta e dei gruppi di lavoro, e le dinamiche che vengono a crearsi all’interno dello stesso gruppo di lavoro.
Bion ha individuato i meccanismi di difesa del gruppo rispetto alle tendenza psicotiche conosciute come gli assunti di base; tali assunti di base – la dipendenza, l’accoppiamento e l’attacco-fuga – impediscono al gruppo di svolgere il compito prefissato, ossia di funzionare a livello della razionalità; la teoria bioniana dei gruppi risulta appropriata e fornisce agli operatori degli strumenti adeguati per neutralizzare le forze che ostacolano il raggiungimento dell’obbiettivo principale, cioè quello della cura. Inoltre la tecnica di supervisione di gruppo tende a rimuovere nei terapeuti dei possibili rischi dalla sindrome del “burn-out”.
E’ attraverso il racconto delle storie dei pazienti che l’autore fa corrispondere l’elaborazione concettuale con la prassi clinica; la supervisione di gruppo si presenta come uno spazio privilegiato di ricerca e di applicazione, che consente all’azione terapeutica di essere analizzata a più livelli, riducendo quindi i rischi del soggettivismo e la mancanza di controllo scientifico.

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